保険会社から治療費の打ち切りを宣告された
１．治療費の打ち切りとは？
加害者が任意保険に加入している場合、治療費の支払いは、加害者側任意保険会社から医療機関に対して直接支払われることが多いです。
これを「一括対応」と言います。
一括対応では、任意保険会社が医療機関へ治療費を支払い、その後に自賠責保険に対して求償する仕組みになっています。
このように、任意保険会社が自賠責保険と任意保険の賠償金を一括して取り扱うことから、「一括対応」と呼ばれています。
治療費の打ち切りとは、任意保険会社による一括対応の終了、つまり保険会社から医療機関に対する治療費の支払いを終了するという意味です。
一括対応がされている場合、被害者が医療機関で診察やリハビリを受けた後、窓口で治療費を支払う必要はありません。
しかし、治療費の支払いが打ち切られると、保険会社から医療機関に対して治療の支払いがなくなるため、打ち切り後は被害者において治療費を支払う（立て替える）必要があります。
なお、保険会社による治療費の打ち切りは、それをもって通院を終了しなければならないという意味ではありません。
打ち切りを受けても、被害者立替えの下、通院を続けることは可能です。
２．保険会社が治療費の打ち切りを宣告する理由
保険会社が治療費の打ち切りを宣告する理由としてはいくつか考えられますが、主なところで言うと、「自社の支払いを少しでも減らすため」、「保険金詐欺等悪質な被害者への対応のため」が挙げられます。
２－１ 自社の支払いを少しでも減らすため
入通院期間が長くなればなるほど、治療費の額も上がっていきます。
また、治療期間が長くなることに伴い、休業損害や入通院慰謝料の額も高くなっていきます。
一括対応をする任意保険会社は自賠責保険に対し求償することができますが、自賠責保険から回収できる金額には限度があります（例えば、傷害部分の上限は１２０万円と決まっています。）。
そのため、治療期間が長くなり、自賠責保険の上限を超えると、超えた部分は任意保険会社の持ち出し（ロス）となります。
損害保険会社も営利企業ですので、自社のロスが少しでも減るように、事故後一定期間の経過をもって治療費の打ち切りを宣告するのです。
２－２ 保険金詐欺等を防ぐため
ほとんどの被害者には当てはまらないことですが、ごくまれに、虚偽の自覚症状を申告したり、自覚症状を過剰・多彩に申告するなどして治療期間を延ばし、休業損害や入通院慰謝料を多く取ろうと考える不届きな人がいます。
こうした保険金詐欺のような事態を防ぐため、保険会社が一律に一定期間の経過をもって治療費の打ち切りを宣告することがあります。
２－３ 打ち切りの打診をされても一括対応が継続されることもある
１点目の保険会社の支払いを減らすという理由は、専ら保険会社目線の理由であり、被害者にとっては関係のないことです。
また、２点目の保険金詐欺等の予防という理由についても、個別の事情を無視されて、一律、画一的に治療費を打ち切られるのでは、被害者として納得できない気持ちになりがちです。
保険会社の担当者から治療費の打ち切りの話が出てきた時、その打ち切りが、被害者の意向いかんにかかわらず問答無用で打ち切るニュアンスであることもあります。
他方で、打ち切りを打診しつつ、被害者の意向も踏まえて、打ち切りを打診した時期から一定期間延長して一括対応を継続するということもあります。
保険会社から治療費打ち切りの打診があった際、被害者は必ずこれに従わなければならないということではありません。
診察・リハビリの継続によって症状の改善を感じることができているのであれば、中途半端な段階で打ち切られないよう、一括対応の継続（延長）を訴える必要があります。
３．治療費の打ち切りを打診されやすい時期
３－１ ケガの内容によって打ち切りを宣告されやすいタイミング
交通事故による怪我の治療に必要は期間は、事故状況、被害者の年齢・性別、ケガをした部位、治療方法等によってケースバイケースです。
しかし、保険会社からは、怪我の内容・種類に応じた平均的な治療期間の範囲内で打ち切りを宣告されることが多いです。
典型的には、事故発生から以下のタイミングで治療費を打ち切られることが多いです。
- 打撲
- １ヵ月程度
- むち打ち
- ３か月～６か月程度
- 骨折
- ６か月～１年程度
多くのケースでは、上記の期間内に打ち切りが宣告されますが、レントゲンやＭＲＩなどの画像所見の有無・内容や主治医の見解等によっては、上記の期間を超えて一括対応が継続されることもあり、上記期間は絶対ではありません。
また、むち打ち症の場合は「３か月～６か月程度」とあるように、ある程度期間の幅があり、これは、打ち切り打診後の一括対応の継続（延長）の余地があるということでもあります。
そのため、むち打ちの被害者が事故後３か月～４か月程で打ち切りの打診を受けた場合であっても、主治医が治療の継続を認めているといった事情があるときには、保険会社からの打診をそのまま受け入れるのではなく、一括対応の継続を訴えるべきと言えるでしょう。
３－２ 後遺障害等級認定のために必要な治療期間
後遺障害等級申請をするケースでは、その前提として、事故後一定の治療期間の経過をもって、「症状固定」していることが必要です。
症状固定とは、「症状」が「固定」するという言葉のとおり、これ以上治療を継続しても症状の改善が期待できないタイミング（時期）を意味します。
要するに、右肩上がりに症状の改善が認められず、横ばい状態になった時点を症状固定と言います。
この症状固定時期は、画像などの他覚所見の有無や、被害者の自覚症状の推移、治療方法の内容などを踏まえ、医師が医学的な見地から判断するものとされていますが、こと後遺障害等級申請
をする関係では、一部の後遺症を除き、症状固定するまでの治療（入通院）期間として、事故後６か月程度の期間が必要と考えられています。６か月未満で治療が終了した場合、将来長期にわたって後遺障害が残存するとは考えがたいと捉えられるからです。
そのため、後遺障害等級申請をする可能性があるケースでは、最低でも６か月程度は通院を継続する必要があります。
そして、このことは、保険会社が６か月未満で治療費を打ち切る場合であっても変わりません。
すなわち、保険会社が６か月に満たない期間で一方的に治療費を打ち切ったとしても、後遺障害等級申請をする可能性がある場合、打ち切られた後も保険証提示で治療費を立て替えるなどして、６か月程度は治療を継続する必要があります。
４．早期に打ち切られる可能性を低くするための方法
４－１ 医療機関への通院・リハビリを継続する
事故による怪我の治療先として、大きく分けて、病院やクリニックなどの医療機関と、整骨院や鍼灸院などがあります。
むち打ち症の治療先として整骨院等が選択されることは珍しくなく、一定の効果が認められるからこそ整骨院等に通院されると思います。
もっとも、あくまでも原則的な治療行為は、医療機関における診察やリハビリです。
そのため、怪我の治療先として一番素直な選択はやはり医療機関であると言えますし、診察時間等の兼ね合いで整骨院等に通うとしても、医師の指示や同意を得るようにしましょう。
こうした医師の指示・同意なく整骨院等にのみ通い続けていると、怪我の治療行為なのかどうか判然としないとして早期に打ち切られる可能性が高くなります。
医療機関をメインとして通院・リハビリを継続するか、整骨院等をメインにするとしても、最低限毎月医師の診察・自覚症状の申告は欠かさず行うようにしましょう。
４－２ 極端に通院期間が空いたり通院頻度が下がることは避ける
症状の改善を得るために、一定の頻度で診察やリハビリを続けることが自然です。
そのため、色々な事情があるとしても、前回の通院日から今回の通院日が極端に空いてしまうと、保険会社によって治療費を打ち切られるきっかけになりやすくなってしまいますので、注意が必要です。
極端に期間が空くとは、例えば前回の通院日か１ヵ月以上空いてしまうようなケースです。
また、似たような状況として、通院頻度が低いケースでも、保険会社からすれば、自覚症状はそれほど重いものではないと捉えらえ、打ち切りを宣告されやすくなります。
例えば、通院頻度が１ヵ月に１～２回程か、１回あるかないかにとどまる場合、症状は軽いと見られて早期に打ち切られる可能性が高まります。
５．治療費の打ち切りを打診された時の対処方法
５－１ 打ち切り打診の連絡を無視しない
保険会社による打ち切りのタイミングに被害者が納得していれば問題ありませんが、被害者からすれば、保険会社による打ち切りのタイミングが早いのではないかと感じることは少なくありません。
その場合、保険会社からの打ち切りの連絡を無視して通い続けたいという気持ちになることもあると思いますが、連絡がつくまで保険会社が一括対応を続けてくれるといったように、被害者にとって都合のよい話にはなりません。
むしろ、連絡がつかないとして、保険会社が主張するタイミングで一方的に一括対応が終了させられてしまいます。
ですので、治療費打ち切りの連絡を無視することは得策とは言えません。
無視をするのではなく、保険会社からの打ち切りの打診に対し、次に述べるとおり、治療継続の必要がある旨の医師の見解を伝えるなどによって、一括対応の継続（延長）を訴えるようにしましょう。
５－２ 担当医の見解を伝える
保険会社は、怪我の内容・種類ごとの平均的な治療期間の経過をもって、治療費の打ち切りを打診してくることが多いです。
しかし、怪我の回復のスピードは、本来、事故状況や被害者の年齢・性別、怪我をした部位などによって千差万別の筈であり、治療の必要がないほどに治癒したか、これ以上症状の改善は見込めず症状固定となっているかは、被害者を診察する医師が判断すべきものです。
そのため、保険会社が治療費打ち切りを打診してきた際、担当医がまだ治療を続けた方がいいという見解の場合、その見解を保険会社に伝えるようにしましょう。
医師の意思の見解を伝える方法としては、治療継続の必要がある旨の診断書を作成してもらう方法がありますが、診断書作成料がかかります。
他の方法として、保険会社から担当医に対して、被害者の自覚症状の推移、他覚的所見の有無、治療方法・方針、治療の終了時期などを照会する文書が送られることがありますので（これを「医療照会」といいます。）、この医療照会に対して治療継続の必要がある旨回答してもらうといった方法があります。
５－３ 治療終了時期を明確にした上で一括対応の継続を求める
保険会社が打ち切りの打診をしてきたのに対して、特に期間の制限を設けることなく一括対応が継続（延長）されることが最も望ましいことですが、保険会社はこれに消極的であることが多いのが実状です。
そのような場合、単に一括対応を継続してくれと訴えるのではなく、「事故から○か月を経過する時点まで」とか、「来月末まで」など、期間を区切った上で一括対応の継続を求める方法が考えられます。
期間の制限を設けない場合、保険会社は「治療終了期間はいつになるのか」という思いから、一括対応の継続に消極になりがちです。
その分、一定時点をもって区切ることによって、「そこまでであれば」ということで一括対応が継続されることは少なからずあります。
ただし、期間を区切った上で一括対応の継続を求める場合、これを受けた保険会社の担当者が、「治療終了後、後遺障害等級申請をしないのであれば（一括対応を継続します）」といった条件付きの回答をすることがあります。
そのため、期間を区切っての一括対応の継続要請は、このような条件を提示されても特段不都合がない場合に限られます。
６．治療費打ち切り後の対応
被害者の求めにかかわらず、保険会社によって一方的に治療費が打ち切られてしまうことはあります。
打ち切られた場合、それより後は保険会社による一括対応はされないため、被害者が通院を継続する場合、各種の保険制度を利用しつつ、被害者において治療費の支払い（立替え）をする必要があります。
この場合に利用を検討する制度としては、以下のものがあります。
６－１ 健康保険
保険会社による一括対応がされている場合、被害者は医療機関の窓口で健康保険証を提示せず、窓口で治療費の負担なく通院できるのが通常です。
この場合、保険診療ではなく自由診療であり、１点当たり何円にするかは各医療機関において自由に設定できることから、保険診療に比べて高額になりがちであり、そのままでは被害者の負担が相当に重くなってしまいます。
そのため、保険会社によって治療費を打ち切られた後に通院を継続するときは、自己の健康保険証を提示して、保険診療で通院するようにしましょう。
自由診療から保険診療に切り替えることにより、被害者の負担は３割で済み、立て替える治療費の額を軽減できます。
６－２ 労災保険
交通事故が労災に該当する場合、労災を申請して治療費の給付を受ける方法もあります。
労災の場合、労災病院や労災指定の医療機関などで受診する場合、原則無償で治療を受けることができます。
それ以外の場合、一旦治療費を立て替えて、後日精算することになります。
なお、健康保険と労災保険の併用は認められません。
労災（業務災害、通勤災害）に該当する場合は労災保険、それ以外の場合は健康保険となります。
６－３ 人身傷害補償保険
被害者側の自動車保険に人身傷害補償保険（特約）が付帯されている場合、この特約を利用することにより、打ち切り後の治療費の支払いを受けることができます。
この特約を使用することによって等級が下がることはありません。
また、人身傷害補償特約は過失割合に関係なく、約款の定めにより一定額が支払われる保険のため、自己の過失分を補填する役割もあります。
ただし、自動車保険に加入していても必ず附帯されている保険ではありませんので、事故に遭った場合、まずは保険契約の内容を確認するようにしましょう。
６－４ 加害者側の自賠責保険に被害者請求する
加害者側の任意保険会社による一括対応がされている場合、示談が成立したときに、自賠責保険の分も併せて任意保険会社からまとめて支払いがされますが、加害者側の自賠責保険に対して被害者請求（１６条請求とも言います。）をすれば、示談成立前でも、自賠責保険の範囲で治療費を請求することができます。
ただし、自賠責保険から支払われる賠償額には上限があり、傷害部分の上限は１２０万円です。
そのため、１２０万円を超える部分については、加害者側の任意保険会社に請求する必要があります。
７．治療費を打ち切られても治療を止めるべきでない理由
保険会社から一方的に治療費を打ち切られた場合、それに伴い通院（治療）を止めてしまうと思わぬ不利益を被ることがあります。
特に、自覚症状が将来にわたって残りそうである場合、健康保険等に切り替えてでも通院を継続することを検討すべきです。
７－１ 後遺障害等級認定が難しくなる
先ほどの３－２で述べたとおり、後遺障害等級申請をする関係では、症状固定するまでの治療（入通院）期間として、事故後６か月程度の期間が必要と考えられています。
そのため、後遺障害等級申請をする可能性があるケースでは、たとえ保険会社が６か月に満たない期間で一方的に治療費を打ち切ったとしても、健康保険で治療費を立て替えるなどして、６か月は治療を継続する必要があります。
６か月に満たない期間で保険会社から打ち切られたため、そこで治療終了（症状固定）とした場合でも、後遺障害等級申請自体は行うことができますが、かなりの確率で非該当になってしまうと思われます。
７－２ 入通院慰謝料が低くなる可能性がある
傷害に関する損害の一つとして入通院慰謝料（傷害慰謝料）というものがありますが、この入通院慰謝料は、原則として入通院期間に応じて金額が変わります。
すなわち、入通院期間が長くなればなるほど、それに比例して入通院慰謝料の金額も上がる計算となります（もっとも、長期化するにつれて、慰謝料額の上昇率は鈍化します。）。
そのため、保険会社から治療費を打ち切られたことを受けて、そこで治療を終了させると、入通院慰謝料の計算もその終了した時点までに限られてしまい、受け取れる入通院慰謝料が低くなってしまう可能性があります。
８．治療費の打ち切りを打診されたら弁護士に相談を
弁護士による交通事故のサポートの主な内容は、損害賠償額の示談交渉ですが、保険会社による治療費の打ち切りへの対応も当然含まれます。
打ち切りへの対応としては、保険会社担当者に対する一括対応の継続（延長）が主ですが、それ以外にも、６か月未満の時点で打ち切りとなる場合に、通院状況や自覚症状等に鑑みて後遺障害等級申請をする価値がありそうか、そのため健康保険に切り替えてでも通院を継続すべきかといった点についても、これまでの経験を踏まえながらアドバイスいたします。
大田区にある京浜蒲田法律事務所の弁護士は、３００件以上の交通事故案件を最初から最後まで担当し、解決した経験を持っています。
どうぞ安心してご相談ください。