適正な後遺障害等級を受けたい
１．交通事故における後遺症と後遺障害等級
交通事故において、「後遺症」と「後遺障害」は厳密には異なります。
すなわち、交通事故における後遺症は、事故によるケガ又は病気によって治療終了後も残っている自覚症状等を広く指すものとして用いられることが多いです。
これに対し、後遺障害とは、交通事故と因果関係を有する障害であり、将来においても回復困難と認められること、その障害が医学的に認められること、能動能力の喪失を伴うものであること、そして自賠責保険の後遺障害等級に該当するものであること、という意味で用いられます。
２．後遺障害等級が重要な理由
後遺障害等級が重要である理由、それは一言で言えば、加害者に請求できる損害賠償額に多大な影響を及ぼすからです。
症状固定によって怪我の治療が終了したものの、後遺症が残ってしまった場合、後遺症が残ったことに対する精神的苦痛（後遺症慰謝料）や、後遺症のせいで労働能力が低下し、それによって得られたはずの収入が得られなくなることの損失（後遺症逸失利益）、将来にわたってヘルパーや家族に介護してもらうための費用（将来介護費）などの損害の発生が考えられます。
これらの損害の請求が認められるために、後遺障害等級の認定が必要となります。
自賠責保険では、障害の程度が重い方から順に１級から１４級まで等級が定められており、さらに、各等級の中で、障害が残った身体の部位によって号数が定められています。
各等級ごとに、標準的な慰謝料額や、後遺症逸失利益の算定の基礎になる労働能力喪失率が定められており、障害の程度（等級）が重くなるにつれて、損害賠償額も大きくなります。
自賠責保険の後遺障害等級表の詳細は、以下のリンク先をご確認ください。
【国土交通省】後遺障害等級表
このように、症状固定時に後遺症が残っている場合において、残った症状に対して適正な賠償額を獲得するためには、後遺障害等級の認定を受けることは非常に重要となるのです。
３．後遺障害等級申請を行うタイミング
後遺障害等級申請を行うのは、医師から「症状固定」の診断を受けた後です。
症状固定とは、一定の症状が横ばい状態のまま残っており、これ以上治療を継続しても治療の効果が望めないと判断されることを言います。
症状固定となった場合、後遺症が残存していることになるため、自賠責保険の後遺障害等級表に照らして自分の症状が後遺障害等級に該当する見込みがあると言える場合、医師に後遺障害診断書を作成してもらうなど、後遺障害等級申請に向けた準備をすることになります。
なお、後遺障害等級申請をするためには、指や足の欠損のように、治療期間の長短にかかわらず後遺障害等級表に該当する後遺症が残っている場合を除き、症状固定するまでの治療（入通院）期間として、事故後６か月程度の期間が必要と考えられています。
６か月未満で治療が終了した場合、将来長期にわたって後遺障害が残存するとは考えがたいと捉えられるからです。
そのため、後遺障害等級申請をする可能性があるケースでは、最低でも６か月程度は通院を継続する必要があります。
６か月未満のタイミングで症状固定としても、後遺障害診断書等を準備すれば申請自体は可能ですが、後遺障害等級に該当する可能性は低いと考えた方がよいでしょうか。
このことは、保険会社が６か月未満で治療費を打ち切る場合であっても変わりません。
詳しくは、こちらの記事をご覧ください。
４．後遺障害等級の認定を受けるための申請方法
４－１ 後遺障害等級認定を行うのは誰か
自賠責保険の後遺障害等級表に定める各後遺障害に該当するか否かの判断は、「損害保険料率算出機構」（損保料率機構）という団体が行っています。
流れとしては、後遺障害等級申請がなされると、各都道府県に設置された自賠責損害調査事務所が等級認定に必要な調査を行い、等級該当の有無を判断します。
４－２ 後遺障害等級申請には２つの方法がある
後遺障害等級認定の申請方法としては、「被害者請求」と「事前認定」の２つの方法があります。
被害者請求とは、被害者が加害者の加入している自賠責保険会社（自賠社）に対して、直接後遺障害等級申請に必要な書類等一式を送り、自賠社を通じて損保料率機構の等級認定を受ける方法です。
後遺障害診断書をはじめ、後遺障害等級申請をするためには諸々の書類や画像を準備する必要があるところ、被害者請求の場合、これらの書類・画像を全て被害者側で準備し、申請する必要があります。
これに対し、事前認定とは、加害者の加入している任意保険会社を通じて等級申請を行う方法です。
任意保険会社は、自賠責保険と任意保険の賠償金を一括して取り扱うのが通常であり、これを一括対応と言います。
この一括対応を行うに当たり、被害者の後遺症が自賠責保険の後遺障害等級に該当するか否か、該当する場合は何級何号に認定されるかを事前に自賠責保険に照会する必要があるため、事前認定と呼ばれています。
事前認定の場合でも、後遺障害診断書は、被害者が医師に作成を依頼して準備する必要がありますが、後遺障害診断書を入手したらこれを加害者側の任意保険会社に送り、あとは任意保険会社の方で他に必要な書類を準備して、申請を行います。
４－３ 事前認定のメリット・デメリット
事前認定においては、被害者が準備するのは後遺障害診断書だけであり、あとの書類や画像は任意保険会社が準備してくれるため、準備が楽ということがメリットです。
反対に、提出書類の準備は相手方である加害者側の任意保険会社が行うため、どのような書類を準備して提出したのか、手続上の不透明性が残るというのがデメリットです。
特に、むち打ち症や高次脳機能障害など、等級に該当するか否か、該当するとして何級に該当するかといった判断が難しいケースで、任意保険会社が等級認定に有利な資料を提出しなかったり、逆に不利な資料を提出したりする可能性も無きにしも非ずであり、不安要素が残ります。
上肢や下肢の欠損障害のように、誰が見ても後遺障害等級表上の後遺障害に該当することが明らかであるような場合は、不透明性というリスクは低くなりますので、事前認定で申請しても問題ないと言えるでしょう。
４－４ 被害者請求のメリット・デメリット
被害者請求においては、後遺障害診断書だけでなく、その他の書類や画像も全て被害者側で準備しなければならないため、準備が大変ということがデメリットです。
反対に、どのような書類を提出するか、どの範囲で提出するか、必須ではないが等級認定に有益となり得る書類を提出するといったことは全て被害者で決めることができるため、特に、むち打ち症や高次脳機能障害など、等級に該当するか否か、該当するとして何級に該当するかといった判断が難しいケースで、手続上の透明性を確保することができます。
４－５ 被害者請求の場合の流れ
被害者請求の方法によって後遺障害等級申請を行う場合の一般的な流れは以下のとおりです。
（１）症状固定の診断を受ける
既に述べたとおり、後遺障害等級申請を行うのは、これ以上治療を継続しても治療効果が望めないと判断されること、つまり症状固定との診断を受けることが必要です。
医師の指示を受けたり、相談をするなどして、症状固定日を決めましょう。
（２）後遺障害診断書を作成してもらう
症状固定と診断された、医師に依頼して後遺障害診断書（正式には「自動車損害賠償責任後遺障害診断書」）を作成してもらいます。
後遺障害診断書はＡ３タイプのもので、後遺障害等級申請を行う傷病名、自覚症状、他覚的所見の有無、各種検査結果、障害内容の増悪・緩解の見通しなどを記入する体裁となっています。
後遺障害診断書は後遺障害等級申請を行うに当たり、必須の書類となります。
作成してもらうに当たり、文書料として数千円、１～２万円前後かかることが多いです。
（３）後遺障害診断書以外の書類、画像を収集する
等級申請のためには、後遺障害診断書以外の書類の準備も必要になります。
加害者側の自賠責保険会社に依頼をすると、被害者請求をするための書類一式が送られてきますので、これに基づいて必要書類準備します。
主な書類としては、以下のものが挙げられます。
- ・支払請求書兼支払指図書
- ・交通事故証明書
- ・人身事故証明書入手不能理由書（物件事故として届け出ている場合）
- ・事故発生状況報告書
- ・診断書
- ・診療報酬明細書
- ・施術証明書・施術費明細書
- ・通院交通費明細書
- ・休業損害証明書
- ・後遺障害診断書
- ・委任状（申請を弁護士などの第三者に委任する場合）
- ・印鑑登録証明書
上記書類のうち、診断書、診療報酬明細書、施術証明書・施術費明細書については、加害者側の任意保険会社によって一括対応がされている場合、症状固定となった後に、任意保険会社からまとめてこれらの書類が送られてくるというのが通常の流れです。
交通事故証明書についても、任意保険会社が取得していれば、写しを交付してくれます。
支払請求書、事故発生状況報告書、通院交通費明細書は被害者側で作成する必要があります。
休業損害証明書は、給与所得者の場合、勤務先の人事や総務の担当者に依頼して作成してもらいます。
また、収入資料の添付が必要です（給与所得者の場合は事故前年の源泉徴収票、個人事業主の場合は確定申告書）。
ただし、自賠責保険への申請が後遺障害等級認定だけの場合、通院交通費明細書や休業損害証明書の提出は必要ありません。
これに対し、後遺障害等級申請に合わせて、自賠責保険の傷害部分から賠償額の回収を図りたい場合は、通院交通費明細書等の提出が必要です。
これらの書類とは別に、医療機関でレントゲンやＭＲＩ等の画像を撮っている場合、画像データの提出も必要になります。
画像を撮ってもらった医療機関に対して画像の開示申請をすると、医療機関側で画像データをCD-Rに収録して、被害者に送付されます。
多くの場合、開示申請に係る実費がかかります。
（４）書類・画像一式を加害者側の自賠責保険会社に提出する
後遺障害等級認定申請に必要な書類一式と画像の準備が調ったら、加害者側の自賠責保険会社に提出します。
提出を受けた自賠責保険会社は、記録一式を損保料率機構に送付し、各地の自賠責損害調査事務所が等級認定に必要な調査を行い、等級該当の有無を判断します。
結果は、加害者側の自賠責保険会社を通じて被害者に通知されます。
４－６ 等級認定の審査にかかる時間
後遺障害等級認定申請に必要な書類を加害者側の自賠責保険会社に提出した後、等級認定の審査にかかる時間は、概ね１～２か月前後であることが多いです。
ただし、高次脳機能障害や脊髄損傷など、重篤な後遺症の場合、調査期間が相当に長くなる傾向にあります。
また、自賠責損害調査事務所から医療機関に対して追加調査を行うといった場合も、その分追加で時間がかかります。
５．認定結果に納得がいかないときは異議申立て
後遺障害等級認定申請の結果、被害者が望んだとおりの等級が認定された場合、その結果に基づいて、加害者側の任意保険会社と賠償金額について交渉を行うことになります。
これに対し、非該当になってしまった場合、又は望んでいた等級よりも低い等級の認定にとどまった場合、この結果に納得がいかないときは、不服申立てをするかどうか検討することになります。
この不服申立ての手段として最も一般的な方法が、異議申立てです。
５－１ 異議申立てとは？
異議申立てとは、後遺障害等級認定申請をしたものの、非該当になった場合、又は思ったよりも低い等級にとどまった場合に、等級認定をする損害保険料率算出機構に対して、等級認定の再審査を求める手続です。
異議申立ての結果、非該当ではなく何らかの等級に該当する、又はより重い等級に該当すると判断されれば、当初の等級認定の結果が覆ることになります。
これに対し、当初の結論が相当と判断されれば、結論は変わらずということになります。
５－２ 異議申立ての費用は？回数制限や期間制限はあるか？
異議申立ての手続自体は無料です。
書類を送るための通信費はかかりますが、手数料といったものは発生しません。
ただし、異議申立てをするに当たり、追加で医学的検査を受けたり、診断書・意見書をもらう場合、検査費用や文書料がかかります。
異議申立てには回数制限はありません。
複数回異議申立てをすることも可能です。
ただし、審査する機関は変わらないため、追加資料の提出がない状態で異議申立てを繰り返しても、結論は変わらない可能性が高いです。
また、異議申立ての手続自体に期間制限はありません。
ただし、自賠責保険に対する被害者請求には消滅時効があり、異議申立てをしている間に時効が完成することのないように注意することが必要です。
被害者請求の消滅時効は、症状固定日の翌日から起算して３年です。
５－３ 異議申立ての２つの方法
異議申立てについても、被害者請求と事前認定の２つの方法があります。
被害者請求は、異議申立てをするに当たり追加で取得した医学的資料やその他の資料を被害者側で準備し、加害者の自賠責保険会社に対して必要書類を送り、再審査を求める方法です。
非該当や低い等級の判断に対する不服をまとめた書面を提出することも可能です。
最初の申請で被害者請求をした場合は異議申立ても被害者請求で行うことが多いです。
また、最初の申請は事前認定で行ったものの、非該当等となったため異議申立ては被害者請求で行うことも可能です。
これに対し、事前認定は、異議申立てをするに当たり追加で取得した医学的資料やその他の資料を加害者側の任意保険会社に交付し、任意保険会社が異議申立てを申請する方法です。
準備の負担を極力減らしたいということであれば、最初の申請も異議申立ても事前認定で行うということになりやすいですし、異議申立てでは不服の理由をちゃんと伝えたいということで被害者請求に切り替えるということもあります。
５－４ 異議申立ての成功率
等級認定の審査を行う損害保険料率算出機構が公表している「自動車保険の概況」によれば、２０２１年度は、審査件数１１，６０４件に対し、等級変更が認められたのは１，５０９件であり、その確率は１３％程度にとどまります。
出典：損害保険料率算出機構「2022年度 自動車保険の概況」 図9 後遺障害（高次脳機能障害・非器質性精神障害を除く）の専門部会<2021年度>
このことから、一般的に、異議申立てによって判断を覆すことはハードルが高いと言えるでしょう。
しかし、確率が低いからといって簡単に諦めるべきではありません。
非該当や低い等級にとどまった理由に対し、追加資料を提出することによってその理由を覆すことができる見込みがありそうなときは、諦めずに異議申立てすることを検討すべきです。
５－５ 異議申立ての成功率を上げるためのポイント
後遺障害等級認定申請をした被害者に対しては、加害者側の自賠責保険会社を通じて、等級認定の結果と、その結果となった理由が書面で通知されます。
そのため、異議申立てを検討するに当たっては、まず、非該当であれば非該当となった理由、又は思ったよりも低い等級にとどまった場合はその等級に該当すると判断した理由を確認するようにします。
なお、結果を知らせる書面にある理由だけではよく分からない場合、加害者側の自賠責保険会社に対して書面による理由の説明を求めることができます。
これにより、もう少し具体的な判断理由が分かる可能性があります。
非該当になった理由又は低い等級にとどまった理由がつかめたら、この理由を覆すに足りるだけの資料（証拠）は何かがあるか、そのような有力な証拠を追加で準備できそうかということを検討します。
この有力な追加資料を準備できそうか否かが、異議申立ての成功率を上げるため、引いては異議申立てをすべきか否かの重要なポイントとなります。
追加資料の一例として、以下のようなものがあります。
- ・むち打ち症（頸椎捻挫、腰椎捻挫等）で後遺障害等級認定申請を行ったものの非該当となった場合に、自覚症状を継続して訴えいたことや症状の一貫性を伝えるため、病院のカルテ（診療録）を取り寄せて提出する
- ・画像所見などの他覚的所見が認められないとして非該当又は低い等級にとどまった場合、より精度の高いMRI撮影を実施したり、他覚的所見となりうる神経学的検査を追加で実施し、その結果を診断書や意見書の形にしてもらって提出する
- ・後遺障害診断書を作成してもらった医師（医療機関）に再度協力を依頼することが相当とは言えない場合、別の医師（医療機関）にセカンドオピニオンを仰ぎ、その内容を診断書又は意見書の形にしてもらって提出する
５－７ 異議申立てにかかる時間
等級認定の審査を行う損害保険料率算出機構が異議申立ての受付をしてから結果が出るまでの期間は、概ね２～３か月程度であることが比較的多いです。
ただし、後遺障害の内容や調査の進捗状況によっては、これよりも長くなることもあります。
５－８ 異議申立て以外の方法
後遺障害等級認定の結果に不服がある場合、異議申立て以外の方法として、紛争処理制度と民事訴訟があります。
（１）紛争処理制度
紛争処理制度とは、自賠責保険・共済紛争処理機構（紛争処理機構）に対して、自賠責保険の支払に関する紛争の処理（調停）を申し立てる制度です。
この紛争処理を申し立てることで、損害保険料率算出機構による等級認定の結果が妥当であるか否かも判断してもらえます。
紛争処理機構は損害保険料率算出機構とは別の組織であるため、紛争処理の申立てによって判断が変わる可能性もあります。
紛争処理制度は無料で利用できます。
また、異議申立てをした後に利用することも可能です。
ただし、紛争処理制度は書面審理であり、期日上で口頭で症状等を補足説明するといったことは予定されていません。
そのため、申請書において後遺障害等級に該当することを書面で分かりやすく説明する必要があります。
また、異議申立てと異なり、紛争処理制度を利用できるのは、１つの判断結果に対して１回だけであり、繰り返し利用することはできません。
（２）民事訴訟
後遺障害等級認定の結果に納得できない場合、民事訴訟を提起して、訴訟の中で一定の等級に該当すると主張して、当該等級に基づく損害額を請求する方法もあります。
裁判所は、損害保険料率算出機構や紛争処理機構の判断結果に拘束されず、訴訟上提出された主張と証拠に基づいて独自に判断します。
その結果、異議申立て等で等級認定を受けられなかった場合でも、訴訟によって一定の等級に該当又は相当すると認められるケースもあります。
ただし、拘束されないとはいえ、裁判実務では損害保険料率算出機構や紛争処理機構の判断結果が重視されているため、これを訴訟で覆すことは容易でありません。
そのため、異議申立て等の結果が不当であることについて、単に主張レベルにとどまらず、医学的根拠に基づいて詳細に主張することが不可欠です。
６．被害者請求を弁護士に依頼することのメリット
被害者請求は、後遺障害等級認定申請に必要な書類と画像を全て被害者側で準備しなくてはならず、大変です。
ですが、弁護士に交通事故の対応を依頼すれば、弁護士の方で必要な書類の準備やアドバイスをしますので、被害者の負担は相当に軽減されます。
また、後遺障害等級認定申請では、後遺障害診断書の内容が重要であるところ、申請対象となる傷病名ごとに、記載すべき、記載した方がいい内容や検査結果があります。
この点、京浜蒲田法律事務所の弁護士は、これまでの経験を踏まえ、傷病ごとにどのような内容を盛り込むのがいいか検討し、担当医に対して記載に関する協力を依頼するなど、後遺障害診断書の内容が正しく、十分な内容となるようサポートいたします。
適切なサポートによって、後遺障害等級が正しく認定されれば、これに伴い、後遺症慰謝料や後遺症逸失利益を請求できることになり、被害者がより多くの賠償額を得られることになります。
７．異議申立てを弁護士に依頼することのメリット
一般的に異議申立てのハードルは高く、ノープランで申し立てても結論は変わらず、時間だけ食ってしまう可能性が高いです。
そのため、異議申立てのために追加で医学的資料を提出できそうか、提出できるとしてその医学的資料は等級認定の判定を覆すのに有効かといった検討、判断が非常に重要となります。
この点、大田区の弁護士である京浜蒲田法律事務所では、むち打ち症で非該当だったが異議申立てによって１４級該当、むち打ち症で１４級だったのが異議申立てによって１２級該当、機能障害で１２級該当、１０級該当、残念ながら異議申立てでも判断変わらずなど、様々な等級該当事案や異議申立て事案を経験しています。
この経験があるからこそ、過去の事例に照らし、異議申立てで等級認定を受けるためにはこういった資料が必要であったり、こういった検査が必要といった判断・アドバイスができます。
また、追加の医学的資料を踏まえ、異議申立書という形で判断のやり直しを求める書面を作成し、被害者の主張が分かりやすく伝わるようにします。
こうしたことにより、異議申立てをするかどうかについて適切に判断できるとともに、異議申立てをする場合は成功率が上がるよう対応できるようになるのです。